PIEDE PIATTO

Con questo termine si indica un alterata funzionalità del piede con abbassamento della volta mediale. Le cause possono essere varie, quali lassità, varismo dell'avampiede, accorciamento muscoli della gamba, traumi. La sintomatologia è caratterizzata da dolore e affaticamento del piede e della caviglia. L' alterazione può interessare anche le strutture superiori dell'arto inferiore. La terapia è incruenta con la realizzazione su calco di ortesi plantari o chirurgica nelle manifestazioni più gravi.

PIEDE DIABETICO

Il diabete è una patologia metabolica che crea alterazioni in vari organi e strutture dell' organismo quali la vista, i reni, il sistema vascolare, il sistema nervoso, il cuore ed il piede. La figura del podologo è parte integrante del team multidisciplinare per la cura e la prevenzione delle amputazioni del piede. La prevenzione necessita di una precoce diagnosi e un controllo periodico degli arti inferiori.

Nel piede e nella gamba ci sono vari segni e sintomi che possono richiamare l' attenzione nel paziente diabetico di un deterioramento dello stato di salute delle estremità inferiori:

cambiamento del colore della cute

aumento o diminuzione della temperatura della cute

gonfiore del piede o della gamba

dolore alla gamba o ai piedi

ulcerazioni che guariscono lentamente

infezioni micotiche ungueali

secchezza della cute e ragadi

scomparsa dei peli

riduzione della sensibilita' tattile e dolorifica

PREVENZIONE

Quando e' presente la neuropatia e/o la vasculopatia diabetica a livello dei piedi e' importante non camminare scalzi, controllarne quotidianamente visivamente l' integrita' della cute e l' assenza di oggetti all' interno delle calzature per l' alterata o assenza di sensibilita'.

E' necessario l' applicazione quotidiana di crema emolliente per mantenere elastica la cute.

Il taglio delle unghie e' importane sia fatto dal podologo

Effettuare doppler arterovenoso degli arti inferiori una volta all' anno.

Utilizzare calzature progettate per i piedi diabetici e l' utilizzo di ortesi plantari realizzate sul calco dei piedi.

Il podologo si occupa della cura dei piedi, della valutazione della sensibilita', della presenza dei polsi arteriosi, dell' asportazione delle ipercheratosi, del taglio delle unghie, delle medicazioni delle ulcere, della analisi del cammino,della realizzazione di ortesi plantari su calco.

PIEDE SPORTIVO

L'attività sportiva provoca sollecitazioni a carico delle estremità inferiori che possono causare l' insorgenza di varie patologie. Metatarsalgie, tallonati, fasciti plantari,tendinite, borsiti, tenosinoviti, fratture da stress, infezioni dell' epidermide, ematomi subungueali, unghie incarnite, distorsioni, instabilità articolari, sono patologie frequenti negli sportivi.

EMATOMI SUBUNGUEALI

I traumi, singoli o ripetuti, dovuti ad urti, unghie lunghe, scarpe strette, attività sportive o lavorative sono le cause più frequenti di sviluppo degli ematomi subungueali

Il traumatismo è causa di lesione vascolare con versamento subungueale o a livello della matrice con conseguente pigmentazione della lamina

Gli ematomi subungueali si presentano con pigmentazione scura o rossastra, ed è importante differenziarli dalla melanonichia. L'ematoma generalmente si forma nella zona prossimale dell'unghia e segue distalmente la crescita della lamina. Quando il trauma interessa la matrice si ha con la crescita della lamina la comparsa di onicomadesi parziale o totale e onicolisi in corrispondenza dell'ematoma.

Nei casi in cui il trauma provochi un ematoma doloroso, è indicato forare la lamina per permettere al liquido ematico sottostante di fuoriuscire al fine di evitare un danno alla matrice.

ONICOGRIFOSI 

L'onicogrifosi caratterizza l'unghia per un'aumentata ipertrofia unita ad una macroscopica deformazione a corno d'ariete. L'aspetto spiraliforme è determinato da una disomogenea produzione della matrice, la parte più veloce determina la direzione della deformità.

I fattori eziologici più frequenti sono, il trauma derivante da un urto violento o dalla compressione della scarpa sull'unghia. Questa patologia ungueale interessa principalmente pazienti anziani con alterazioni ortopediche a carico dei piedi e vasculopatie periferiche, può però essere raramente presente anche in soggetti giovani. Comunemente è più colpita l'unghia dell'alluce, ma può presentarsi in tutte le unghie dei piedi. Nell'onicogrifosi ereditaria sono coinvolte tutte le unghie dei piedi e delle mani. La deformità è marcatamente presente nei primi anni di vita ma è sconosciuta la causa eziologica.

La lamina presenta una superficie irregolare con marcate striature trasversali, colorazione brunastra o bruno-nerastra e opaca, lo spessore è elevato. Negli stadi iniziali quando vi è una leggera ipertrofia dell'unghia la diagnosi può essere difficoltosa. A causa dell'ipertrofia ungueale il taglio risulta difficoltoso e la calzatura facilita una pressione eccessiva a livello ungueale che può favorire la comparsa di dolore. Nei soggetti anziani che trascurano il taglio per la difficoltà che tale operazione comporta, può accadere che il bordo libero dell'unghia penetri nei tessuti molli dello stesso dito o del dito adiacente.

Il trattamento consiste nella riduzione dell'ipertrofia ungueale, nella liberazione dei tessuti "afferati" dall'unghia e disinfezione degli stessi.

UNGHIA INCARNITA - ONICOCRIPTOSI 
L'onicocriptosi o unghia incarnita è una frequente affezione che può interessare qualsiasi dito del piede ma principalmente l'alluce. Si manifesta con infiammazione dei tessuti periungueali e forte dolore.

Sono catalogate cinque varietà di onicocriptosi:

-unghia incarnita giovanile

-unghia incarnita infantile

-unghia incarnita da ipertrofia della piega ungueale laterale

-unghia incarnita da alterazione della curvatura della lamina

-unghia incarnita del margine distale

Eziologia

L'unghia incarnita giovanile insorge principalmente in soggetti adolescenti per la presenza di iperidrosi e quindi macerazione dei tessuti periungueali e per la sottigliezza della lamina che la rende tagliente. In questi soggetti, le cause scatenanti più frequenti sono il taglio errato della lamina con la formazione di speroni ungueali che ledono le pieghe ungueali laterali, traumi dovuti all'attività sportiva (in particolare il gioco del calcio) o altre attività ludiche che favoriscono i traumatismi.

L'unghia incarnita infantile, principalmente manifesta a carico dell'alluce, si può presentare nelle seguenti forme:

-onicocriptosi da malallineamento congenito dell'unghia

Il malallineamento della lamina è una condizione ereditaria caratterizzata dalla crescita dell'unghia con deviazione laterale e raramente mediale. Questa alterazione causa generalmente la lesione nel solco ungueale corrispondente alla deviazione.

-onicocriptosi distale con unghia normoallineata

L'onicocriptosi distale insorge quando anteriormente al margine distale della lamina è presente un ipertrofia dei tessuti molli tale da impedire una normale crescita. L'alterazione interessa generalmente i primi mesi di vita e può essere accentuata dal calciare del bambino, regredisce nella maggioranza dei casi spontaneamente dopo i sei mesi di vita.

-onicocriptosi da ipertrofia congenita delle pieghe ungueali laterali

L'onicocriptosi da ipertrofia congenita delle pieghe ungueali laterali è spesso bilaterale e simmetrica, è presente nei primi mesi di vita ed il dolore tende ad aumentare quando il bambino inizia a camminare, generalmente regredisce spontaneamente in alcuni mesi.

-onicocriptosi disto-laterale.

Questo tipo di onicocriptosi colpisce con maggior frequenza i maschi rispetto alle femmine perché spesso conseguente al tipo di attività sportiva praticata. L'onicocriptosi disto-laterale può essere conseguente ad un errato taglio dell'unghia che causa la formazione di uno sperone lesivo per i tessuti periungueali.

L'ipertrofia della piega ungueale laterale è conseguente generalmente a ripetuti episodi di onicocriptosi protratte nel tempo, questa alterazione predispone ulteriormente all'insorgenza di nuovi episodi per l'aumentata pressione esercitata dal bordo laterale dell'unghia sulla piega ungueale laterale. Questi pazienti possono essere sottoposti a trattamento conservativo, a trattamento cruento con fenolo o laser oppure all'asportazione chirurgica del tessuto ipertrofico.

Onicocriptosi da alterazione della curvatura trasversale interessa le unghie a pinza o a tegola che determinano un'aumentata pressione nel solco ungueale laterale. Quest'alterazione è più frequente negli adulti e negli anziani. In questi casi il fattore scatenante può essere un piccolo trauma od un errore nel taglio dell'unghia. Nei pazienti affetti da quest'alterazione è indicato l'uso di un tutore ungueale che riduce la convessità della lamina e diminuisce la pressione sui solchi.

L'onicocriptosi distale è spesso conseguente all'avulsione traumatica o chirurgica della lamina. La mancanza della lamina determina un sollevamento dell'iponichio che impedisce alla nuova unghia di crescere senza incarnirsi. Il trattamento si avvale della ricostruzione ungueale con resina acrilica che viene ancorata al moncone di unghia presente, ricoprendo tutta la superficie dell'iponichio ne contiene il sollevamento, permettendo cosi la crescita della lamina. Nei casi in cui questo trattamento non riesca o sia impossibile farlo è indicato il trattamento chirurgico.

Può presentarsi, in fase iniziale con rossore, gonfiore e dolore alla compressione, e dopo lungo tempo con dolore continuo e formazione di tessuto di granulazione simile ad un bottone carnoso riccamente vascolarizzato, che può coprire parzialmente la lamina ungueale. La formazione del tessuto di granulazione è conseguente al perdurare della lesione nel solco periungueale da parte della lamina.

Il trattamento conservativo nelle onicocriptosi consiste nell'asportazione dello sperone ungueale, accurata disinfezione, steroidi topici in occlusione e zaffatura con cotone o materiale spugnoso da interporre tra la lamina ed il tessuto sottostante. Si consiglia l'uso di calzature traspiranti e comode ed evitare giochi o sport che possano causare traumi. La risoluzione dell'affezione richiede da pochi giorni ad alcune settimane. Frequenti sono i casi di recidive.

I trattamenti cruenti sono, la matricectomia laterale chirurgica, la fenolizzazione del corno laterale della matrice e l'eliminazione del corno laterale mediante laser, tutti questi interventi riducono la larghezza della lamina e quindi la pressione che la stessa provoca nelle pieghe ungueali laterali. I trattamenti più invasivi sono più efficaci e presentano rari casi di recidive.

Il trattamento conservativo si avvale anche dell'ortonixia, cioè dell'applicazione di strumenti sulla superficie della lamina che ne riducono la curvatura e la pressione nei solchi ungueali. In ortonixia si utilizzano principalmente due tecniche, la barretta plastiche BS e il filo di titanio.

ONICOLISI

Indica il distacco dell'unghia dal letto ungueale. Il distacco può interessare il margine distale, quello laterale o entrambi. Quando il distacco raggiunge la matrice l'onicolisi si definisce completa.

Le principali cause di onicolisi riguardante le unghie dei piedi sono i traumi minori ripetuti e le infezioni micotiche primarie. Cause meno frequenti di onicolisi sono: psoriasi, ematomi, cicatrici del letto, disidrosi, epidermolisi bollose, herpes simplex, ipertiroidismo, sindrome delle unghie gialle, lupus eritematoso sistemico, tumori benigni e maligni del letto ungueale. I traumi minori sono determinati da anomalie di allineamento delle dita come alluce valgo, dita a martello, sovrapposizioni delle dita, e dall'uso di calzature non sufficientemente larghe.

La lamina nell'area corrispondente al distacco presenta una colorazione biancastra. L'onicolisi crea uno spazio tra la lamina ed il letto nel quale spesso proliferano microrganismi, soprattutto batteri ed in particolare lo "Pseudomonas Aeruginosa", e lieviti. In questi casi la presenza di invasione batterica determinerà la comparsa di pigmentazione giallastra o bruna, spesso maleodorante. Le infezioni micotiche primarie attaccano prima il letto ungueale estendendosi dal margine distale in direzione prossimale distaccando gradualmente l'unghia dal letto. La psoriasi presenta un quadro di onicolisi caratteristico con interessamento del margine distale della lamina, che scollandosi dal letto acquista una colorazione biancastra. Tra l'area biancastra e l'area normale di colorazione rosa è presente un orlo eritematoso. La psoriasi interessando il letto ungueale può presentare la comparsa di aree giallastre o rosa salmone con forma irregolare associate ad onicolisi, queste sono definite"Chiazze a macchia d'olio o color salmone".

Se possibile, trattamento della patologia di base responsabile dell'onicolisi, se l'evento scatenante sono i microtraumi per anomalie assiali delle dita, utilizzare ortesi digitali protettive ed indirizzare il paziente al tipo di calzatura più idonea.

ONICOMADESI

Indica il distacco spontaneo dell'unghia dalla matrice.

Inizialmente appare una minima scissione nella porzione prossimale della lamina, con la crescita dell'unghia diverrà evidente un distacco di lunghezza proporzionale alla persistenza dell'evento patologico che ha determinato un'interruzione momentanea dell'attività mitotica delle cellule di tutta la matrice ungueale. La separazione che inizia dalla base dell'unghia può, quindi, proseguire fino al bordo libero con conseguente caduta dell'annesso.

L'onicomadesi delle unghie dei piedi frequentemente è causata da traumi violenti o ripetuti causati da calzature inadatte e da attività sportive. Meno frequentemente l'onicomadesi deriva da gravi malattie sistemiche quali la dermatite bollosa, il morbo delle mani, piedi e bocca, chemioterapia, radioterapia, matricopatia, ipofunzione di ancoraggio ai tessuti del letto e perionissi acuta.

Se si escludono i traumi come fattore eziologico si consiglia il paziente di consultare il medico. In ogni caso sono adatti trattamenti che favoriscono la protezione dell'unghia. Qualora sia necessario sarà utile asportare la lamina distaccata, affinché non sia accidentalmente strappata da calze, coperte lenzuola ecc.

ONICOMICOSI 

Le onicomicosi, sono infezioni provocate dalla penetrazione e colonizzazione di dermatofiti, muffe e lieviti a livello del tessuto ungueale.

I dermatofiti sono miceti antropofili e cheratinofili, in grado di sopravvivere solo sulla cheratina. Le muffe sono miceti con tallo miceliale che si riproducono per germinazione e sono in grado di provocare onicopatie. I lieviti sono funghi unicellulari che si moltiplicano per gemmazione multipolare e generalmente sono saprofiti. Le infezioni fungine dell'unghia interessano il 3- 5 % della popolazione, l'incidenza aumenta con l'età e sono la causa più frequente di onicopatie. La maggioranza delle onicomicosi è provocata da dermatofiti, ma sono in aumento le infezioni sostenute da muffe non dermatofitiche e lieviti. La valutazione dell'eziologia micotica ed il riconoscimento dell'agente patogeno non sono sempre di facile attuazione, è perciò buona norma oltre all'osservazione dell'aspetto clinico effettuare indagini microscopiche, colturali e istologiche. L'onicomicosi da Candida albicans interessa prevalentemente le unghie delle mani, spesso colpisce pazienti , immunodepressi o affetti da candidasi mucocutanea cronica.

Dal punto di vista clinico le onicomicosi si possono classificare in funzione alla localizzazione e modalità di invasione dell'apparato ungueale in:

1 onicomicosi subungueale distale (primaria e secondaria)

2 onicomicosi superficiale

3 onicomicosi subungueale prossimale

4onicomicosi endonix

L'onicomicosi subungueale distale primaria da dermatofiti è la forma più frequente di invasione micotica. L'agente responsabile dell'infezione penetra attraverso l'iponichio, il letto o il solco laterale e gradualmente invade la parte ventrale dell'unghia principalmente in direzione prossimale con formazione di bande longitudinali giallo-brunastre. Progressivamente si può estendere a tutta l'unghia. Come conseguenza all'invasione micotica si ha una reazione infiammatoria del letto con ipercheratosi e onicolisi. Il Trichophyton rubrum ed il Trichophyton mentagrophytes interdigitale sono i patogeni più frequentemente causa d'infezioni dermatofitiche, solitamente colpiscono l'unghia dell'alluce, ma qualsiasi unghia può essere interessata al fenomeno. Nella sindrome "una mano due piedi" (è presente onicomicosi cutanea nei piedi ed in una mano, generalmente quella che tocca più frequentemente i piedi) il T. rubrum è l'agente patogeno responsabile che dalla superficie palmo-plantare invade l'iponichio e poi l'unghia.

Nell'onicomicosi subungueale distale secondaria ad onicolisi, il punto di partenza dell'infezione è il bordo distale o laterale dell'unghia di sotto al quale si accumula del materiale organico che può ospitare microrganismi potenzialmente patogeni. Generalmente sono più interessate le unghie dei piedi che si presentano con ipercheratosi e discromie brunastre della lamina..

L'onicomicosi superficiale si osserva esclusivamente nelle unghie dei piedi e viene interessata solo la parte superficiale della lamina ungueale. Spesso passa inosservata per la scarsa sintomatologia clinica, poiché la lamina non viene distrutta e non si associa dolore. L'onicomicosi superficiale nella quasi totalità dei casi si presenta bianca, raramente nera. Clinicamente la lamina ungueale mostra piccole chiazze biancastre, opache e friabili a margini netti

che se si espandono possono interessare anche tutta la superficie della lamina.

L'onicomicosi nera superficiale si differenzia per la colorazione e gli agenti patogeni . L'onicomicosi subungueale prossimale è una forma rara di onicomicosi. Clinicamente si manifesta con leuconichia della porzione prossimale e ventrale della lamina che può estendersi fino ad interessare buona parte dell'unghia..

è più frequente in pazienti immunodepressi.

L'onicomicosi endonix si distingue per l'interessamento di tutta la lamina senza il coinvolgimento del letto ungueale, si ritiene che i dermatofiti invadano direttamente la lamina per la grande affinità con le cheratine dureClinicamente si presenta con una colorazione biancastra della lamina

La terapia topica è indicata nell'onicomicosi subungueale distale nello stadio iniziale con massimo di 2-3 unghie interessate e nell'onicomicosi superficiale.

La terapia sistemica associata a quella topica permette una più rapida ed efficace risoluzione dell'infezione micotica .

UNGHIE A PINZA O INVOLUZIONE UNGUEALE 

Il termine indica un'alterazione della convessità trasversale della lamina ungueale. Se ne possono individuare diversi tipi:

-a pinza,

-a tegola,

-con i margini laterali ad angolo acuto.

Le unghie a pinza sono una distrofia caratterizzata da un'eccessiva convessità. Possono essere colpite tutte le dita ma più frequentemente l'alluce. L'incurvamento della lamina aumenta lungo l'asse longitudinale e verso il margine libero della lamina. Esistono diversi gradi di convessità: nei casi estremi i bordi laterali distali possono serrarsi fino a toccarsi. Quest'alterazione non sempre è accompagnata da dolore, ma quando è presente anche il peso delle lenzuola diventa insopportabile. Le alterazioni conseguenti all'involuzione possono essere: ridotto apporto sanguigno a livello del letto ungueale, infiammazione e ulcerazione del solco, dolore. Le unghie a tegola hanno un'aumentata convessità che rimane uniforme lungo l'asse longitudinale, i margini laterali della lamina rimangono paralleli. Quest'alterazione predispone alla comparsa di ipercheratosi nei solchi periungueali. Le unghie con uno od entrambi i margini laterali ad angolo acuto hanno una superficie piatta, anche queste sono predisposte alla comparsa di tilomi nei solchi periungueali.

L'eziologia, nelle forme simmetriche spesso è ereditaria, nelle forme asimmetriche è acquisita e può essere dovuta a traumi, dermatosi, deformazioni del piede, utilizzo di calzature non congrue rispetto alla forma del piede e senilità

.Il trattamento consiste nell'applicazione di tutore ungueale che riduce la convessità della lamina, riduzione dello spessore della lamina e dei margini ungueali laterali, trattamento dell'onicofosi, se presente, e educazione ad un corretto taglio e utilizzo di calzature adeguate.